Cor Vasa 2017, 59(3):e240-e245 | DOI: 10.1016/j.crvasa.2016.12.002

Překážky na cestě k implementaci doporučených postupů pro řešení akutních koronárních syndromů. Zacíleno na protidestičkovou léčbu.

Petr Widimský^a,*, Petr Toušek^a, František Toušek^b, Martin Sluka^c, Alexandra Vodzinská^d, Petra Kupková^e, Martin Hutyra^c, Jiří Jarkovský^f

^a Kardiocentrum 3. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Praha, Česká republika

^b Kardiocentrum Nemocnice České Budějovice, a.s., České Budějovice, Česká republika

^c I. interní klinika - kardiologická, Lékařská fakulta Univerzity Palackého a Fakultní nemocnice Olomouc, Olomouc, Česká republika

^d Kardiocentrum Nemocnice Podlesí, a.s., Třinec, Česká republika

^e Městská nemocnice Ostrava, Ostrava, Česká republika

^f Institut biostatistiky a analýz Lékařské a Přírodovědecké fakulty Masarykovy univerzity, Brno, Česká republika

Cíl: Moderní léčba akutních koronárních syndromů významně zlepšila výsledné stavy dosahované u pacientů s tímto život ohrožujícím onemocněním. Zejména kombinace včasné intervenční terapie a silných nových protidestičkových léčiv se ukázala být účinná v několika randomizovaných studiích a byla celosvětově zařazena do doporučených postupů. Cílem této studie bylo analyzovat, jakým způsobem jsou doporučené postupy implementovány ve skutečné každodenní praxi.
Metody a pacienti: V letech 2013 až 2015 byly v České republice vytvořeny dva komplementární registry akutních koronárních syndromů, jež zahrnují celkem 1 967 pacientů. Registr ATHRO-II pokrýval 29 ambulantních kardiologických praxí, byl zaměřen na preskripci antitrombotik a zahrnoval 687 pacientů propuštěných z nemocnice po perkutánní koronární intervenci (PCI) pro akutní koronární syndrom (s elevací úseku ST či bez ní). Tito pacienti byli sledováni po dobu 12 měsíců. Registr CZECH-3 pokrýval 43 nemocnic všech typů (13 s možností provádět PCI a 30 "non-PCI") a zahrnoval 1 280 po sobě následujících pacientů přijatých pro potvrzený akutní koronární syndrom během dvou měsíců, nezávisle na léčebné strategii a na výsledných stavech dosahovaných během hospitalizace. Tito pacienti byli sledováni po dobu 30 dnů. Pro obě sloučené kohorty byly vypočítány vážené průměrné hodnoty. Průměrný věk všech zařazených pacientů činil 66 let, ženy tvořily 32 % zkoumané populace, 21 % účastníků mělo v anamnéze infarkt myokardu, 19 % předchozí PCI a 7 % předchozí aortokoronární bypass (CABG).

Výsledky: Před přijetím do nemocnice byla kyselina acetylsalicylová podána 51 % pacientů (tedy většině těch, které do nemocnice vezla záchranná služba), zatímco ticagrelor byl v této situaci použit u 13 % a clopidogrel u 16 % pacientů. Koronární angiografie byla provedena u 94 % pacientů, PCI u 80 % a CABG byl vytvořen u 13 %. Pokud jde o pacienty podstupující stenting, jen u 69 % byly použity lékové stenty (DES), kdežto ve 31 % byly použity holé kovové stenty. Mezi jednotlivými centry provádějícími PCI byly patrny značné rozdíly v zastoupení DES (36-78 %). Medikace, kterou pacienti užívali při propuštění domů, zahrnovala kyselinu acetylsalicylovou u 93 %, clopidogrel u 73 %, ticagrelor u 14 %, prasugrel u 4 % a warfarin u 6 % z nich. Je překvapivé, že preference clopidogrelu (před ticagrelorem či prasugrelem) byla motivována ekonomicky (odmítnutím pacienta doplácet cenový rozdíl) pouze u 4 % pacientů propouštěných při užívání kombinace kyseliny acetylsalicylové a clopidogrelu. Kontraindikace prasugrelu či ticagreloru byla přítomna u 17 % (včetně 5 % s indikací perorální antikoagulace). U zbývajících 79 % pacientů léčených kombinací clopidogrel a kyselina acetylsalicylová (namísto silnějších nových protidestičkových léčiv) nedokázali ošetřující lékaři vysvětlit, proč nezahájili léčbu uváděnou v doporučených postupech.

Závěry: Moderní léčba uváděná v doporučených postupech (DES či podávání nových protidestičkových léčiv) je uplatňována překvapivě málo, což je spíše než ekonomickými restrikcemi dáno neznalostí doporučených postupů nebo neochotou lékařů tyto doporučené postupy rychle implementovat.

Klíčová slova: Akutní koronární syndromy; Clopidogrel; Doporučené postupy; Infarkt myokardu; Perkutánní koronární intervence; Prasugrel; Protidestičková léčba; Ticagrelor

Vloženo: 27. říjen 2016; Revidováno: 8. prosinec 2016; Přijato: 12. prosinec 2016; Zveřejněno: 1. červen 2017  Zobrazit citaci