Cor Vasa 2018, 60(4):e335-e344 | DOI: 10.1016/j.crvasa.2017.05.001

Variabilita srdeční frekvence při diagnostice kardiální autonomní neuropatie u diabetiků 2. typu

Rudolf Metelka^*, Lubica Cibičková, Jaromíra Gajdová, Ondřej Krystyník

III. interní klinika - nefrologická, revmatologická a endokrinologická, Lékařská fakulta Univerzity Palackého a Fakultní nemocnice Olomouc, Olomouc, Česká republika

Úvod: Variabilita srdeční frekvence (VSF) je uznávaným ukazatelem při diagnostice kardiální autonomní neuropatie (KAN) a je využitelná jako nezávislý prognostický ukazatel rizika náhlé smrti na arytmii. Přes důležitost včasné diagnostiky je zjištění KAN, zejména u diabetiků, často pozdní diagnózou. Důvodem vedle dlouhé subklinické fáze je i velká diverzifikace metodik, absence jednotných normálových hodnot, zejména co se týče VSF stanovené metodou spektrální analýzy (SAVSF) v krátkých záznamech elektrokardiogramu (EKG).

Cíl: Cílem práce bylo pomocí průřezové studie u diabetiků 2. typu posoudit potenciál metodiky diagnostikující KAN pomocí SAVSF v krátkých záznamech EKG při autonomní zátěži - ortoklinostatickém testu (test leh1-stoj-leh2, pětiminutové záznamy) v modifikaci rozdílných normativních přístupů k postprocessingové analýze získaných dat podle tří různých autorů.
Sekundárními cíli bylo zhodnotit význam přídatné autonomní zátěže hlubokou ventilací a porovnat naměřená data VSF s vybranými klinickými a laboratorními ukazateli vyšetřovaných pacientů.

Materiál a metody: Soubor tvořilo 43 diabetiků 2. typu (12 žen, 31 mužů, průměrný věk 51,1 ± 10,7 roku) bez manifestních projevů KAN, bez závažné kardiovaskulární anamnézy, vyjma nekomplikované hypertenze. Pomocí diagnostického systému DiANS PF8 s telemetrickým přenosem EKG a dechové frekvence byla provedena série reflexních zkoušek podle Ewinga a SAVSF (fourierovská analýza tachogramu, okno 256) při autonomní zátěži při testu leh1-stoj-leh2 (test LSL) a při pětiminutové frekvenčně kontrolované neprohlubované ventilaci 12 cyklů/min. Získané spektrální ukazatele byly porovnávány s normativy tří různých autorů používajících sice stejný algoritmus záznamu EKG (test LSL), ale rozdílné postprocessingové zpracování dat: 1. stanovení závažnosti KAN podle porovnání komplexního ukazatele - tzv. funkčního věku autonomního nervového systému (ANS) vyšetřovaného a věkové normy, 2. hodnocení závažnosti KAN podle věkově stratifikovaných hodnot mediánu a percentilů, 3. hodnocení závažnosti KAN podle kumulativního spektrálního výkonu v průběhu celého testu (cumLFHF).

Výsledky: Hodnocením podle celkového Ewingova skóre (ETS) bylo bez podezření na KAN (ETS = 0) 11,6 %, s možnou KAN (ETS = 1) 32,6 %, s manifestní KAN (ETS = 2-3) u 55,8 % pacientů. Byla prokázána střední korelační závislost mezi ETS a jednotlivými ukazateli SAVSF po ortoklinostáze (test LSL) v poloze leh2 (ms2): TP (celkový výkon, f = 0,02-0,5 Hz): r = -0,4, p < 0,006, komponenta LF (nízké frekvence, 0,05-0,15 Hz): r = -0,31, p < 0,04, komponenta HF (vysoké frekvence, 0,15-0,5 Hz): r = -0,45, p < 0,003 i za podmínek kontrolované ventilace (PB), a to pro TP (ms2): r = -0,56, p < 0,0001, LF: r = -0,38, p < 0,018, HF: r = -0,52, p < 0,001. Byla nalezena střední korelační závislost mezi ETS a hodnocením VSF pomocí komplexního ukazatele - "funkční věk ANS" (r = 0,37, p < 0,015), ETS a cumLFHF, ETS a ln(cumLFHF) (ms2): r = -0,46, p < 0,002. Byl potvrzen významný rozdíl mezi "funkčním věkem ANS" a kalendářním věkem u většiny pacientů (průměr 21,8 ± 12,9 roku, medián 23,5 roku, p < 0,0001). Nepodařilo se aplikovat hodnocení závažnosti KAN podle věkově stratifikovaných hodnot mediánu a percentilů ukazatelů TP, LF, HF, LF/HF.
Mezi ukazateli SAVSF a klinickými ukazateli (antropometrické, echokardiografické, QTc, laboratorní testy) vynikala střední závislost mezi hodnotou glykovaného hemoglobinu (HbA1c) a základními ukazateli SAVSF (TP, LF, HF, LF/HF), "funkčním věkem ANS" a cumLFHF (r = 0,36-0,53, při p < 0,0004 až p < 0,02).

Závěr: Pro diagnostiku KAN pomocí VSF je optimální a v praxi dobře průchodnou metodikou SAVSF analyzovaná z krátkodobých záznamů EKG v podmínkách autonomní zátěže pomocí ortoklinostatického testu leh-stoj-leh, a to metodikou stratifikující závažnost KAN pomocí komplexního ukazatele - tzv. funkčního věku ANS. V detailním posouzení sympatovagální rovnováhy doplňuje diagnostiku pomocí reflexních autonomních testů (Ewingova baterie).
Vedle ortoklinostatické zátěže je doporučeno ke zvýšení výtěžnosti metody SAVSF doplnění vyšetřovacího algoritmu o vagovou provokaci frekvenčně kontrolovaným neprohlubovaným dýcháním 12 cyklů/min.
Hodnocení závažnosti KAN podle kumulativního ukazatele celkové VSF (cumLFHF) ukázalo dobrou diskriminační schopnost pro prvotní screeningovou diagnostiku KAN, i když bez možnosti rozlišení poruchy mezi sympatickou a vagovou větví ANS.
Prezentovaná průřezová práce na souboru diabetiků 2. typu prokázala významnou autonomní dysfunkci u většiny souboru bez závislosti na délce trvání diabetu. Jednoznačně podporuje doporučení, že posouzení integrity ANS u diabetu 2. typu má být provedeno již při stanovení diagnózy choroby v rámci vstupního stagingu nemoci. Závažnost postižení KAN dobře koreluje s metabolickou kompenzací diabetu vyšetřovanou pomocí HbA1c.

Klíčová slova: Diabetes mellitus; Funkční věk; Kardiální autonomní neuropatie; Spektrální analýza variability srdeční frekvence; Test leh-stoj-leh

Vloženo: 25. leden 2017; Přijato: 1. květen 2017; Zveřejněno: 1. srpen 2018  Zobrazit citaci