Cor Vasa 2017, 59(4):e367-e375 | DOI: 10.1016/j.crvasa.2017.06.016

Recidivy arytmií u pacientů po kardiochirurgické operaci s konkomitantní terapií fibrilace síní - zkušenosti našeho kardiocentra

Marek Janotka^*, Jan Škoda, Jan Petrů, Lucie Šedivá, Milan Chovanec, Štěpán Černý, Petr Pavel, Martin Michel, Ivo Skalský, Miroslava Benešová, Petr Neužil

Kardiocentrum, Nemocnice Na Homolce, Praha, Česká republika

Úvod: Chirurgická terapie fibrilace síní (FS) je běžnou a osvědčenou metodou léčby této arytmie, a to buď jako samostatný výkon, nebo výkon spojený s kardiochirurgickou operací z jiné indikace (konkomitantní výkon). I přes vysokou účinnost chirurgické léčby dochází k recidivám arytmií. Tyto arytmie jsou často rezistentní k farmakoterapii (díky velkému jizevnatému substrátu) a elektroanatomické mapování s katetrizační ablací je výrazně účinnější. Arytmogenní jizevnatý substrát je následkem jednak primárního srdečního onemocnění (stojícího za dilatací síní) a jednak přímo chirurgické intervence (incize, místa vstupu kanyl, linie výkonu maze s obnoveným vedením na těchto blocích).
Metoda a soubor pacientů: Od ledna roku 2010 do listopadu roku 2015 jsme na našem pracovišti provedli elektroanatomické mapování a ablaci u 92 pacientů s recidivou arytmie po konkomitantní chirurgické léčbě fibrilace síní. Po radiofrekvenční ablaci byl u pacientů monitorován rytmus v půlročních intervalech (24hodinové holterovské EKG monitorování, sedmidenní smyčkový rekordér, u části pacientů i implantovanými kardiostimulátory nebo implantabilním smyčkovým záznamníkem). Průměrná velikost levé síně (PLAX) byla 50 mm, 59 % pacientů mělo operaci mitrální chlopně, 54 % trikuspidální chlopně, operaci vrozené vývojové vady podstoupilo 16 % pacientů, 17 % kardiochirurgickou reoperaci. Z uvedeného vyplývá, že se jedná o pacienty s velkým jizevnatým substrátem.

Výsledky: Výkon maze vedl k organizaci rozsáhlého jizevnatého síňového arytmogenního substrátu (recidivující arytmie po maze jsou častěji pravidelné síňové tachykardie [AT], zatímco mezi arytmiemi, pro které byla maze u pacienta indikována, převládá FS). Všichni pacienti dosáhli 12. měsíční kontroly, 80 % pacientů mělo 24. měsíční kontrolu. Časnou recidivu po ablaci (od výkonu do třetího měsíce) mělo 21 % pacientů. Časná recidiva po ablaci byla statisticky významně spojena s recidivou arytmie do 12 měsíců (p = 0,003) i s recidivou do 24. měsíce (p = 0,003). Třiasedmdesát procent pacientů ve 12. měsíci a 53 % ve 24. měsíci nemělo rekurenci FS nebo síňové tachykardie. Celkem jsme ablovali 146 arytmií, tj. jedna třetina pacientů měla více než jednu arytmii. Ve 24 % se jednalo o perzistentní FS, ve 13 % o paroxysmální FS a v 53 % o pravidelnou síňovou tachykardii. Více než polovina pravidelných síňových tachykardií pocházela z levé síně (LS) (většinou perimitrální flutter síní). Zbytek arytmií pochází z pravé síně (v polovině případů typický flutter síní). Sedmapadesát procent pacientů mělo obnovené vedení na mitrálním isthmu (u jedné třetiny byla nutná ablace v koronárním sinu). Žádná z plicních žil nedominovala v počtu rekonexí. Nález výrazné redukce amplitudy signálu v celé LS byl asociován s vyšším rizikem akutního selhání ablace (p = 0,001). Akutní selhání ablace bylo spojeno s trendem k vyššímu riziku recidivy ve 12. měsíci (p = 0,07). Zjistili jsme trend vyšší četnosti výskytu AT z pravé síně u pacientů po operaci pro vrozenou srdeční vadu (VSV) (p = 0,06). Diagnóza arteriální hypertenze byla spojena s trendem k vyššímu riziku recidiv arytmií (p = 0,13). Nenašli jsme žádný vztah mezi typem arytmie na EKG před ablací (EKG, dle kterého byla u pacienta stanovena indikace k ablaci) a rizikem recidivy po ablaci.

Závěr: I přes rozsáhlý arytmogenní substrát u pacientů po kardiochirurgickém výkonu je katetrizační terapie recidiv arytmií účinnou metodou následné léčby. Nemalé množství AT pochází z pravé síně, a to hlavně u pacientů po operaci vrozených srdečních vad. Nejsložitějšími pacienty jsou ti s výrazně redukovaným signálem ve většině síně pro obrovský arytmogenní substrát.

Klíčová slova: Arytmogenní substrát; Elektroanatomické mapování; Fibrilace síní; Konkomitantní; Maze; Radiofrekvenční ablace; Síňové tachykardie

Vloženo: 5. březen 2017; Revidováno: 27. červen 2017; Přijato: 29. červen 2017; Zveřejněno: 1. srpen 2017  Zobrazit citaci