Cor Vasa 2006, 48(1):24-31 | DOI: 10.33678/cor.2006.011

Klady a úskalí "evidence based" medicíny

Jiří Widimský

Klinika kardiologie, Institut klinické a experimentální medicíny, Praha, Česká republika

Výrazným kladem "evidence based medicíny je to, že umožňuje seznámit se s poznatky o léčbě, které lze jen obtížně získat empirií. Dozvíme se z ní také o nežádoucích účincích nových léků, které v době registrace léku nebyly známy.
Kardiologie patří k oborům, kde se nejvíce uplatňují poznatky "evidence based medicíny, tj. poznatky získané prospektivními, randomizovanými, dvojitě slepými kontrovanými studiemi zaměřujícími se na "tvrdé cíle, kterými je ovlivnění morbidity a mortality. Výsledky finančně náročných prospektivních studií morbidity a mortality podstatně rozšiřují a zlepšují naše léčebné možnosti. Výsledek studie není přitom vždy zaručený. Mezi příklady negativních studií patří např. zklamání nad malou účinností inhibitoru vazopeptidáz, antagonistů cytokinů, nebo antagonistů endotelinových receptorů v léčbě chronického srdečního selhání. "Evidence based medicína umožňuje získat také poznatky o rizikovosti některé léčby.
Úskalí "evidence based medicíny představuje skutečnost, že nemocní v prospektivních randomizovaných zaslepených
studiích jsou většinou méně nemocní než nemocní v běžné klinické praxi. Věk nemocných bývá nižší. Častost průvodních onemocnění bývá také menší než v klinické praxi. Nemocní v některých studiích představují jen zlomek screeningových pacientů. Nelze tedy závěry takových studií aplikovat na všechny pacienty, včetně těch, kteří byli ze studie vyloučeni.
Navíc nemocní v klinických studiích bývají pečlivěji sledováni než nemocní v běžné praxi, což předepisuje již protokol těchto studií, jenž vyžaduje častější a podrobnější laboratorní kontroly.
Dalším úskalím prospektivních dvojitě slepých studií bývá i to, že se někdy vybírá slabší tzv. sparing partner. Problémem také bývá někdy i neochota časopisů či sponzorů uveřejňovat negativní výsledky studií.
Při interpretaci studií je nutné respektovat zařazovací a vylučovací kritéria studie. Není možné přenášet pozitivní výsledky na nemocné, kteří v dané studii nebyli vůbec sledováni.
Skutečnost, že léčba hypertenze snižuje cerebrovaskulární i koronární morbiditu a mortalitu i srdečního selhání, je známa již 35 let. Fakt, že léčbu potřebuje i izolovaná systolická hypertenze starších osob a že léčba výrazně zlepší prognózu těchto nemocných, známe 10-15 let. Stav kontroly hypertenze přesto není uspokojivý u nás ani ve světě. Nazývá se kardio-vaskulárním skandálem č. 1. Na špatné kontrole hypertenze se podílejí jak lékaři (nedostatečně energická léčba), tak pa-cienti (špatná adherence k léčbě - důvodem bývá nedostatečná motivace).
Kardiovaskulárním skandálem č. 2 nazývají britští lékaři současný stav hypolipidemické léčby statiny. Často nejsou léčeni statiny nejvíce rizikoví pacienti s ischemickou chorobou srdeční, naopak statiny jsou léčeni mnohdy nemocní s celkovým nízkým kardiovaskulárním rizikem. Rovněž stav léčby chronického srdečního selhání není uspokojivý nejen u praktických lékařů, ale i v nemocnicích.
Je bohužel skutečností, že vliv "evidence based medicíny je menší než bychom si přáli a to nejen u nás. Preskripce je totiž ovlivňována i jinými faktory. Marketing, odměňování ve formě spolupráce a i další skutečnosti jsou mocné faktory. Jinak totiž nelze vysvětlit, proč např. léky některých lékových skupin vykazují vysokou preskripci, i když postrádají jakoukoliv studii. Firemní letáky nejsou nepravdivé, ale pravdu sdělí asi v 95 %, někdy méně.

Klíčová slova: "Evidence based medicína; Hypertenze; Srdeční selhání; Statiny; Spironolakton

Zveřejněno: 1. leden 2006  Zobrazit citaci