Ximelagatran (Exanta) - nové antikoagulans v léčbě fibrilace síní

Cor Vasa 2004, 45(12):582-586

Ximelagatran (Exanta) - nové antikoagulans v léčbě fibrilace síní

Otto Mayer: Oddělení klinické farmakologie, Fakultní nemocnice Plzeň, Plzeň, Česká republika

Ximelagatran je nový perorální inhibitor trombinu s indikací prevence centrálních a periferních embolických komplikací při fibrilaci síní. Narozdíl od běžně používaného warfarinu jej lze používat bez laboratorního monitorování antikoagulačního účinku ve standardní dávce. To bylo ověřováno v mnoha klinických studií s akronymem SPORTIF (Stroke Prevention using an ORal Trombin Inhibitor in atrial Fibrillation).
Studie SPORTIF II byla studií typu "dose finding" (určená ke stanovení dávky) a prokázala, že v rozsahu dávek 20-60 mg podávaných perorálně dvakrát denně není významný rozdíl v žádoucím antikoagulačním účinku i bezpečnosti podávání. Studie SPORTIF III byla multicentrická, provedená v řadě evropských centrech celkem u 3 407 pacientů s fibrilací síní. Ximelagatran byl podáván v jednotné dávce 2× 36 mg (bez monitorování antikoagulačního účinku) a jeho účinek byl srovnáván s warfarinem, který byl naopak podáván v dávce upravované na základě mezinárodního normalizovaného poměru (International Normalized Ratio, INR). Dvouletá léčba prokázala, že ximelagatran dokáže ve srovnání s warfarinem stejně účinně předcházet komplikacím embolizace do mozku a periferie, a to při srovnatelné a relativně nízké tendenci (méně než 2 %) k velkým krvácivým komplikacím. Přínosem ximelagatranu tedy není jeho vyšší účinnost, ale skutečnost, že stejného účinku bylo dosaženo bez potřeby monitorování laboratorních hodnot. Nutnost stanovení INR k pravidelné úpravě dávky činí léčbu warfarinem složitou. V praxi je nastavení vhodné dávky warfarinu často nedokonalé. To bylo patrné také ve studiích SPORTIF, kdy za kontrolovaných podmínek organizované studie bylo ve srovnávací warfarinové větvi dosahováno požadované hodnoty INR 2-3 jen u 60-80 % pacientů se všemi riziky nedostatečného antikoagulačního účinku či naopak krvácení u zbytku pacientů. Studie SPORTIF V byla provedena v USA a metodicky se lišila pouze nastavením hodnoty INR pro warfarin v centrální laboratoři (v Evropě bylo INR stanovováno lokálně). Zařazeno bylo necelých 4 000 pacientů, průměrná délka léčby byla 18 měsíců. Výsledek této studie byl podobný. Z uvedených studií lze uzavřít, že ximelagatran, ve srovnání s warfarinem, nevykazoval horší vlastnosti jak ve smyslu žádoucího antikoagulačního účinku (1,6 % proti 1,2 % embolických příhod), tak i nežádoucího krvácení, aniž by byla nutná labora-torní kontrola.
Ze získaných údajů není zatím zcela objasněn význam přechodného zvýšení aktivity aminotransferáz v krvi (6 % pacientů léčených ximelagatranem ve srovnání s 1 % pacientů léčených warfarinem).
Ve studiích THRIVE (Secondary Prevention of Venous Thromboembolism with the Direct Trombin Inhibitor Ximelagatran) byla ověřována antitrombotická účinnost ximelagatranu v sekundární prevenci a při léčbě hluboké žilní trombózy s povzbudivým výsledkem. Ximelagatran byl úspěšně použit i v sekundární prevenci po infarktu myokardu ve studii ESTEEM (Efficacy and Safety of the Oral direkt Trombin Inhibitor Ximelagatran in Patients with Recent Myocardial Damage).
Výsledky všech zmíněných studií naznačují, že by se ximelagatran mohl stát alternativou dosud široce používaného warfarinu.