Cor Vasa 2004, 45(12):575-580

Chirurgická revaskularizace myokardu u pacientů s významnou předoperační systolickou dysfunkcí levé komory

Martin Florian^3,*, Josef Kautzner¹, Jan Pirk², Ivan Málek¹

¹ Klinika kardiologie

² Klinika kardiovaskulární chirurgie, Institut klinické a experimentální medicíny

³ Centromed a. s., Praha, Česká republika

Úvod:
U pacientů, kteří podstupují chirurgickou revaskularizaci myokardu při těžké systolické dysfunkci levé komory, nedovoluje vždy předoperační vyšetření dostatečně přesnou předpověď pooperačního průběhu. Cílem této retrospektivní studie bylo nalezení faktorů, které mohou predikovat perioperační mortalitu a/nebo dlouhodobý účinek operace.

Metodika:
Do studie bylo zařazeno 67 konsekutivních pacientů (60 mužů, průměrný věk 59,5 ± 8 let) s předoperační ejekční frakcí levé komory £ 20 %, kteří podstoupili na Klinice kardiovaskulární chirurgie IKEM v letech 1994-2000 chirurgickou revaskularizaci myokardu samostatně, nebo v kombinaci s jiným výkonem. Retrospektivně byly analyzovány prediktory perioperační mortality i dlouhodobého účinku operace při průměrné době sledování 63,7 ± 16,7 měsíců.

Výsledky:
Perioperační (30denní) mortalita dosáhla 9 % (n = 6), byla vyšší u žen, u pacientů s těžkou předoperační anginou pectoris, s perioperačním obrazem syndromu nízkého minutového objemu, s vynuceným zavedením intraaortální balonkové kontrapulsace a s vyšším enddiastolickým rozměrem levé komory. Kumulativní přežívání (podle Kaplana-Meiera) dosáhlo v prvním roce po operaci 85 %, ve třetím roce 68 % a v pátém roce 59 %. Při univariantní analýze byla zvýšená mortalita v průběhu sledování spojena s přítomností extrakoronární aterosklerózy, s vyšším enddiastolickým tlakem v levé komoře, s delším trváním mimotělního oběhu a s delší dobou svorky, s vynuceným zavedením intraaortální balonkové kontrapulsace a s perioperačním výskytem syndromu nízkého minutového objemu. Při multivariantní analýze byly prokázány dva nezávislé nepříznivé prognostické ukazatele: doba mimotělního oběhu více než 89 minut (odds ratio 7,37) a přítomnost extrakoronární aterosklerózy (odds ratio 4,28). Nebyl nalezen rozdíl v pooperačním průběhu mezi pacienty s průkazem viability myokardu a pacienty, u nichž nebyla viabilita myokardu testována. Pacienti léčeni nefarmakologickou arytmologickou léčbou v rámci sekundární prevence náhlé smrti měli příznivější prognózu (mortalita 10 % vs. 45,6 %, p < 0,05) než zbytek souboru.

Závěr:
Chirurgická revaskularizace myokardu je bezpečná a účinná metoda léčby i u pacientů s těžkou systolickou dysfunkcí levé komory. Horší dlouhodobou předpověď mají pacienti s dobou mimotělního oběhu nad 89 minut a s přítomností významné extrakoronární aterosklerózy. Neprokázali jsme rozdíl v pooperačním průběhu u pacientů s předoperačním průkazem viability myokardu ve srovnání s pacienty, u nichž nebyla viabilita myokardu testována, což vysvětlujeme mnohočetným postižením věnčitých tepen u většiny pacientů souboru. Cílená nefarmakologická arytmologická léčba dále zlepšuje pooperační prognózu u pacientů se spontánními epizodami komorových tachyarytmií. Ostatní pacienti by mohli mít prospěch z profylaktické implantace kardioverteru-defibrilátoru.

Klíčová slova: Chirurgická revaskularizace myokardu; Dysfunkce levé komory; Viabilita myokardu

Zveřejněno: 1. prosinec 2004  Zobrazit citaci