Stratifikace rizika akutní plicní embolie

Cor Vasa 2004, 45(8):379-383

Stratifikace rizika akutní plicní embolie

Jiří Widimský: Klinika kardiologie, Institut klinické a experimentální medicíny, subkatedra kardiologie, IPVZ, Praha, Česká republika

Mortalita akutní plicní embolie závisí na hemodynamické stabilitě nemocných. Nemocní s hypotenzí nebo nemocní v kardiogenním šoku vykazují zvýšenou mortalitu 7%, resp. 24,6%. Obtížnější je stratifikace normotenzních nemocných. Možnost vyhledat rizikovou skupinu normotenzních nemocných poskytuje echokardiografické zjištění dysfunkce pravé komory, jejíž přítomnost významně zhoršuje prognózu nemocných.
V poslední době se ukázalo, že zvýšení srdečních troponinů je markerem postižení pravé komory a závažnosti akutní plicní embolie i u nemocných bez ICHS. Podle některých autorů je cTnT ³ 0,1 ng/ml spojen až se 44% mortalitou. Zvýšení cTnT i cTnI pozitivně koreluje s přítomností dysfunkce pravé komory na echokardiografii, s přetížením pravé komory patrným na EKG, a s arteriální hypotenzí nebo jinými výchozími klinickými parametry. Dilatace pravé komory, EKG známky přetížení a srdeční troponiny představují podle studie MAPPET-3 nezávislé markery komplikovaného průběhu akutní plicní embolie. Zvýšení koncentrace troponinů cTnI i cTnT je dalším významným parametrem, který umožňuje vyhledání nemocných se zvýšeným rizikem.
Dysfunkce pravé komory je také provázena zvýšením BNP a proBNP. ProBNP nižší než 50 pg/ml je spojen s 97% negativní predikční hodnotou a může znamenat nekomplikovaný příznivý průběh. Význam BNP musí upřesnit další studie.
Stanovení troponinů by se proto mělo zavést do klinické diagnostiky při přijetí i u hemodynamicky stabilních nemocných pro akutní plicní embolii. U nemocných se zvýšením troponinů by se mělo provést echokardiografické vyšetření. Nemocní se zvýšením troponinů a dysfunkcí pravé komory představují skupinu s významně vyšším rizikem. Zůstává základní otázka: mají se všichni nemocní se zvýšením troponinů a s dysfunkcí pravé komory léčit trombolýzou? V tomto smyslu existuje naléhavá nutnost randomizované prospektivní studie. Zatím je nutný individuální postup se zvážením přínosu a možného rizika trombolytické léčby.