ČASOPIS ČESKÉ KARDIOLOGICKÉ SPOLEČNOSTI

Další informace

Celý článek

Nahradí nová antiagregancia clopidogrel?

Léčba pacientů s tromboembolickými komplikacemi, která spočívá v podání kyseliny acetylsalicylové (ASA) a thienopyridinových derivátů – clopidogrelu (Plavix) nebo ticlopidinu (Ticlid) – je dnes samozřejmostí. Hlavní indikací je prevence akutních koronárních a cerebrovaskulárních příhod, restenóz stentů, embolizace při fibrilaci síní i trombózy při obliterující ateroskleróze dolních končetin.
Thienopyridiny jsou selektivní blokátory destičkových ADP receptorů; jejich účinnost v kombinaci s ASA byla prokázána v četných studiích. Ticlopidin byl pro závažné nežádoucí účinky z léčby vypuštěn, třebaže byl lacinější než clopidogrel, který má ale také některé nepříznivé farmakologické vlastnosti: opožděný nástup a ireverzibilitu účinku i jeho velkou interindividuální variabilitu a interakce, které vyplývají ze způsobu biotransformace. Snaha nalézt nové účinné látky této skupiny je tedy pochopitelná. Patří mezi ně především prasugrel,(1) rovněž thienopyridinový derivát inhibující destičkové ADP receptory; je účinnější než clopidogrel i ticlopidin, má rychlejší nástup a menší variabilitu účinku a nepodléhá geneticky podmíněným variacím isoenzymů CYP. Je po střevní absorpci ihned hydrolyzován esterázami. Vystupňovaná účinnost se klinicky projevuje silněji vyznačeným poklesem rizika infarktu myokardu i trombózy ve stentech než u clopidogrelu. Zároveň je však riziko krvácení u pacientů s akutním koronárním syndromem při perkutánní koronární intervenci pochopitelně větší než u clopidogrelu. U pacientů s bypassem byly při podávání prasugrelu závažné krvácivé projevy čtyřikrát častější než u clopidogrelu. Food and Drug Administration (FDA) schválila registraci prasugrelu 10. července 2009. Doporučená dávka je 10 mg, u pacientů s hmotností < 60 kg se má podávat poloviční dávka. U pacientů > 75 let se paušální podávání nedoporučuje vůbec. Hlavní indikací je prevence kardiovaskulárních a cerebrovaskulárních komplikací po prodělaném infarktu myokardu a po perkutánní transluminální koronární intervenci se stentem. Podle autorů připojeného komentáře(2) vystihuje text popisu léku dostatečně jeho klady i zápory; nicméně se doporučuje zvýšená opatrnost při jeho preskripci.
Další nový lék této skupiny je ticagrelor,(3) jehož účinnost u nemocných s akutním koronárním syndromem byla v multicentrické studii srovnávána s clopidogrelem u 18 624 osob. Jako hlavní kritérium byla stanovena doba do úmrtí na nový infarkt myokardu nebo na cévní mozkovou příhodu. Další kritérium zahrnuje úmrtí z jakékoli příčiny a novou koronární či mozkovou cévní příhodu nebo jinou trombotickou komplikaci. Podání ticagreloru bylo účinnější než podávání clopidogrelu již po 30 dnech léčby. Pokud jde o izolované vyhodnocení cévních příhod, nebyl mezi srovnávanými skupinami velký rozdíl, ale krvácivých komplikací bylo po ticagreloru více než u clopidogrelu. Účinnost ticagreloru byla snížena u nemocných s redukovanou tělesnou hmotností, u pacientů bez hypolipidemik a u nemocných rekrutovaných v USA. Velké krvácivé příhody nebyly u ticagreloru signifikantně častější, avšak léčba musela být častěji přerušena než u clopidogrelu pro změny na EKG, definované jako „komorové pauzy“, již během prvního týdne. Byly pozorovány též dušnost, synkopy, bradykardie a blokády vyžadující implantaci pacemakeru. Také zvýšená koncentrace kyseliny močové a kreatininu byla u ticagreloru častější než u clopidogrelu.
Ticagrelor je cyklopentyl‑triazolo‑pyrimidin (CPTP). Vstřebává se ve střevě přímo, nepodléhá biotransformaci. Má silnější a dříve nastupující účinek než clopidogrel, který však také rychleji pomine. Má proto ve srovnání s prasugrelem i clopidogrelem určité výhody: je vhodnější tam, kde je indikován chirurgický výkon, a u pacientů se zvýšenou krvácivostí, protože dávkování tricagreloru lze lépe regulovat. Není vhodný u nemocných s chronickou obstrukční chorobou plicní, při hyper­urikemii a při středně těžké renální insuficienci, při bradykardii a synkopách v anamnéze. Jeho podávání vyžaduje pečlivější monitorování nemocných.(4)
Lze tedy uzavřít, že ke zhodnocení léčebného významu prasugrelu i ticagreloru bude zapotřebí dalších poměrně rozsáhlých a speciálních studií. Některé otázky týkající se vhodnosti podání, dávkování a interakcí mohou být zodpovězeny jen u vybraných pacientů, nikoli v rámci rozsáhlých randomizovaných studií. Přesto – a přes riziko krvácení – by však měl být výzkum antitrombotik, a ovšem i antikoagulancií, veden dále.

Literatura

  1. Bhatt DL. Prasugrel in clinical practice. N Engl J Med 2009;361:940–2.
  2. Unger EF. Weighing benefits and risks‑The FDA’s Rewiew of Prasugrel. N Engl J Med 2009;361:942–5.
  3. Walentin L, Becker RC, Budaj A, et al. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2009;361:1045–57.
  4. Schömig A. Ticagrelor – is there need for a new player in the atiplatelet‑the­rapy field? N Engl J Med 2009;361:1108–11.

MUDr. Pavel Jerie,
Leymenstrasse 49, CH 4153 Reinach, BL 1, Švýcarsko


Je dabigatran lepší než warfarin?

Dabigatran je přímý kompetitivní inhibitor trombinu. Jeho podání představuje reálnou alternativu léčby warfarinem pro lepší farmakologický profil. Dabigatran je z 80 % vylučován močí a jeho poločas je 12–17 hodin, takže při správném dávkování odpadá nutnost kontroly INR, bez níž se podávání warfarinu neobejde. Ve velké randomizované studii(1) byli pacienti s fibrilací síní (n = 18 113) léčeni dabigatranem v dávce 2 × 110 mg nebo 2 × 150 mg a ve srovnávací skupině byl podáván warfarin nezaslepeně – v adjustované dávce. Dabigatran signifikantně snížil incidenci krvácivých i (ve vyšší dávce) ischemických příhod a systémové embolizace. Mezi jeho nežádoucí účinky patří častější výskyt infarktu myokardu, dyspepsie a signifi­kantně častější krvácení do trávicího traktu v závislosti na dávce. Lékové interakce jsou snad méně početné než u warfarinu, ale současné podávání verapamilu, amiodaronu a chinidinu zvyšuje významně sérovou koncentraci dabigatranu. Přes tyto nepříznivé vlastnosti by mohl dabigatran nahradit warfarin tam, kde je koncentrace warfarinu těžko regulovatelná, nebo kde warfarin nepůsobí vůbec, zejména u nemocných s nejméně jedním rizikovým faktorem cerebrovaskulární příhody.(2)
Na studii se podílelo 952 klinických center ze 44 zemí ve všech světadílech. Vzhledem ke složitosti jak fyziologie srážlivosti, tak patogeneze trombotických komplikací, nelze při heterogenitě zkoumané populace, při současné polypragmazii a etnických rozdílech, čekat konečnou odpověď na význam dabigatranu z této multicentrické studie. Cílené studie respektující požadavky výběru podle medicíny založené na důkazech a dobré klinické praxe přinesou přesnější výsledky.

Literatura

  1. Connolly SJ, Ezekovitz MB, Yusuf S, et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2009;361:1139–51.
  2. Gage BF. Can we rely on RE‑LY? N Engl J Med 2009;361:1200–2.

MUDr. Pavel Jerie,
Leymenstrasse 49, CH 4153 Reinach, BL 1, Švýcarsko


Edukace pacientů jako základ zlepšení prognózy pacienta s kardiovaskulárním onemocněním

„Šťastný národ, který má hojnost dobrých škol a dobrých knih“.
Jan Amos Komenský

Na letošní konferenci České společnosti pro hypertenzi v Mikulově zazněla velmi poutavá přednáška profesora Fodora, který se věnoval úspěchům v léčbě hypertenze v provincii Ontario v Kanadě. Mezi hlavní faktory, které se podílely na úspěšnosti léčby, zařadil pan profesor i edukaci. V rámci projektu, který trvá asi deset let, se pravidelně a opakovaně provádějí edukace jak pacientů, tak i zdravotnického personálu. Během této doby došlo u pacientů k několikanásobnému zlepšení jejich znalosti hypertenze a správné léčby.
Jak jsme na tom s edukací pacientů u nás?
Asi před třemi lety jsme na I. interní klinice Fakultní nemocnice Olomouc zavedli systém edukačních hodin pro pacienty po infarktu myokardu a po primární koronární intervenci (lékař, sestra, mluvené a psané slovo, informační brožura). Zajímalo nás, jaký vliv měly tyto edukační hodiny na znalosti pacientů. Vytvořili jsme krátký dotazník, který pacienti vyplnili asi 1–2 měsíce po hospitalizaci při nástupu na lázeňskou léčbu. Asi nás moc nepřekvapilo, že celkové znalosti byly špatné, ale co nás nepotěšilo, bylo to, že „edukovaní“ pacienti téměř neměli lepší znalosti než „needukovaní“.
Abychom zjistili, co děláme špatně, oslovili jsme na jaře 2009 118 českých nemocnic (vedení interního nebo kardiologického oddělení) a poprosili je o vyplnění krátkého dotazníku o provádění edukace u pacientů s ischemickou chorobou srdeční. Odpovědělo nám 58 nemocnic (49,1 %). Všechny nemocnice souhlasily s tím, že by pacienti měli znát rizikové faktory ischemické choroby srdeční. Edukační hodiny má zavedeno osm nemocnic (12,06 %) a pět nemocnic (8,62 %) by chtělo edukační hodiny zavést. Tři nemocnice (5,17 %) mají edukační hodiny i pro rodinné příslušníky. Na otázku, co brání zavedení edukačních hodin, byla nejčastější odpověď – nedostatek času, nedostatek personálu a finance.
Ani jedna nemocnice neuvedla, že by měla vlastní brožury pro pacienty. Proto jsme prošli webové stránky nejdůležitějších českých odborných společností v kardiologii (Česká kardiologická společnost, Česká společnost pro hypertenzi, Česká společnost pro aterosklerózu, Český institut metabolického syndromu, Česká lékařská společnost J. E. Purkyně, Česká internistická společnost) a pouze Český institut metabolického syndromu má na svých stránkách informace pro pacienty. Ojedinělé materiály mají farmaceutické společnosti nebo komerční servery, které jsou většinou bez uvedení autora nebo mají komerční zaměření. Na druhé straně webové stránky zdravotnických institucí v Evropě nebo v USA jsou plné informací pro pacienty; jsou velmi dobře zpracované jak po odborné, tak i po technické stránce.
Otázkou proto je, zda se nám teď nenabízí příležitost, aby v rámci vznikajícího Českého kardiovaskulárního vzdělávacího institutu byla věnována pozornost i vzdělávání pacientů. Každá pracovní skupina by mohla připravit oficiální materiály pro vzdělávání, které by byly umístěny na webových stránkách, a pokud by se našly finanční prostředky, mohly by být vydány i v písemné podobě pro pacienty.
Edukace pacientů je běh na dlouhou trať…

Doc. MUDr. Eliška Sovová, Ph.D., MBA,
předsedkyně pracovní skupiny Kardiovaskulární rehabilitace, I. interní klinika, FN Olomouc a Lékařská fakulta Univerzity Palackého