ČASOPIS ČESKÉ KARDIOLOGICKÉ SPOLEČNOSTI

Původní sdělení | Original contributions

Celý článek

Současná léčba pacientů s akutní a subakutní plicní embolií s ohledem na nově publikovaná doporučení diagnostiky a léčby tohoto onemocnění

Aleš Král, Jan Bělohlávek, Vladimír Dytrych, Ondřej Šmíd, Štěpán Havránek, Jan Kaván*, Jiří Widimský**, Aleš Linhart
2. interní klinika kardiologie a angiologie, *Radiodiagnostická klinika, Všeobecná fakultní nemocnice a 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy, **Klinika kardiologie, Institut klinické a experimentální medicíny, Praha, Česká republika

Král A, Bělohlávek J, Dytrych V, et al. Současná léčba pacientů s akutní a subakutní plicní embolií s ohledem na nově publikovaná doporučení diagnostiky a léčby tohoto onemocnění. Cor Vasa 2009;51(11–12):767–772.
Východisko: Riziková stratifikace a výběr terapeutického postupu u pacientů s akutní plicní embolií (PE) jsou ztíženy nedostatkem klinických údajů z velkých prospektivních randomizovaných studií. Recentně publikovaná česká a evropská doporučení diagnostiky a léčby akutní PE se liší v nomenklatuře a v některých aspektech rizikové stratifikace.
Cíl: Autoři prezentují hypotetické srovnání obou doporučení a dopad jejich odlišností na rizikovou stratifikaci a z toho vyplývající výběr léčby na vlastním souboru nemocných s akutní a subakutní PE.
Metodika: Studie byla navržena jako retrospektivní analýza souboru 209 konsekutivních nemocných hospitalizovaných na pracovišti autorů v období od ledna 2003 do října 2008 pro symptomatickou akutní a subakutní plicní embolii; byli léčeni podle v té době dostupných doporučení. Je zhodnoceno rozdělení do podskupin na základě klinické závažnosti PE podle českých doporučení (masivní, submasivní, malá) a evropských doporučení (vysoce riziková, středně riziková, nízkoriziková).
Výsledky: Na základě českých doporučení byla PE zhodnocena jako masivní u 45 pacientů (21,5 %), jako submasivní u 93 pacientů (44,5 %) a jako malá u 71 pacientů (34 %). Podle evropských doporučení byla PE hodnocena jako vysoce riziková u 36 pacientů (17,2 %), jako středně riziková při hodnocení přítomnosti dysfunkce/přetížení pravé komory podle echokardiografie a elevace troponinu I u 106 pacientů (51 %), při současném hodnocení BNP u 112 pacientů (53,6 %). Podle hodnocených kardiomarkerů by do skupiny s nízkým rizikem patřilo 67, resp. 61 nemocných (32 %, resp. 29,2 %). Rozdíl v počtu PE klasifikovaných jako masivní vs. vysoce rizikové byl dán skutečností, že u devíti pacientů s echokardiografickým průkazem dysfunkce/přetížení PK byla PE klasifikována jako masivní jen na základě prodělané synkopy při absenci dalších známek hemodynamické nestability; časná mortalita v této podskupině byla ale nulová. Rozdíl v zastoupení dalších forem PE podle obou klasifikací byl dán tím, že u desíti pacientů s malou PE byla plicní embolie klasifikována jako středně riziková jen na základě zvýšené vstupní hodnoty kardiomarkerů.
Závěr: Naše porovnání v současnosti platných dvou doporučení pro diagnostiku a léčbu PE ukazuje, že riziková stratifikace a z toho vyplývající případný výběr léčby se v obou doporučeních v některých aspektech liší. Na základě našich údajů se zdá, že synkopa u pacientů bez přetrvávajících projevů hemodynamické nestability nemusí být známkou zvýšeného rizika. Budou nutné další analýzy a prospektivní srovnání, aby nedocházelo ani k podcenění, ani přecenění individuálního rizika nemocných s PE.
Klíčová slova: Akutní plicní embolie – Riziková stratifikace – Doporučení

Král A, Bělohlávek J, Dytrych V, et al. current treatment of patients with acute and subacute pulmonary embolism with respect to the newly published guidelines on the diagnosis and treatment of this disease. Cor Vasa 2009;51(11–12):767–772.
Background: Risk stratification and the therapeutic decision process in patients with acute pulmonary embolism (PE) are complicated by lack of clinical data from large prospective randomized trials. The recently published Czech and European guidelines on the diagnosis and treatment of acute PE differ in the nomenclature and certain aspects of risk stratification.
Aims: The authors present a hypothetic comparison of both guidelines and the impact of their differences on risk stratification and resulting choice of therapy in a cohort of patients with acute and subacute PE from their institution.
Methods: The study was designed as a retrospective analysis of 209 consecutive patients hospitalized at our institution from January 2003 through October 2008 with verified symptomatic acute and subacute PE and treated according to then valid guidelines. PE was classified according to recent Czech (massive, submassive, small) and European (high‑risk, intermediate‑risk and low‑risk) guidelines.
Results: According to Czech guidelines, PE was classified as massive in 45 patients (21.5%), as submassive in 93 patients (44.5%), and as small in 71 patients (34%). Accordingly, as per European guidelines, PE was classified as high‑risk in 36 patients (17.2%), as intermediate‑risk when taking into account the presence of right ventricular dysfunction (echocardiographically evaluated) and elevation of troponin I in 106 patients (51%), when considering also the level of BNP in 112 patients (53.6%). Depending on the evaluated biomarkers, PE was classified as low‑risk in 67 and 61 patients, respectively (32 and 29.2%, respectively). The difference in the number of PE classified as massive vs. high‑risk was determined by the fact that, in 9 patients, PE was classified as massive only because they presented with a syncope and were otherwise hemodynamically stable. No patient from this group died within 30 days. The difference in the number of other forms of PE was attributed to the fact that PE, classified as small in 10 patients, was reclassified as intermediate‑risk because of an elevated level of cardiac biomarkers.
Conclusion: Our comparison of two current guidelines on the diagnosis and treatment of PE demonstrated that both guidelines differ in certain aspects of risk stratification and resulting choice of therapy. Our results suggest that syncope without persistent signs of hemo­dynamic instability might not necessarily be a marker of increased risk. Further analyses and prospective studies are justified to enable a more precise estimate of the individual risk in patients with PE.
Key words: Acute pulmonary embolism – Risk stratification – Guidelines

Adresa: MUDr. Aleš Král, 2. interní klinika kardiologie a angiologie, VFN a 1. LF UK, U nemocnice 2, 128 00 Praha 2, Česká republika, e‑mail: ales.kral80@gmail.com