ČASOPIS ČESKÉ KARDIOLOGICKÉ SPOLEČNOSTI

Úvodník | Editorial

Celý článek

Několik poznámek k plicní embolii

Jiří Widimský
Klinika kardiologie, Institut klinické a experimentální medicíny, Praha, Česká republika


Adresa: prof. MUDr. Jiří Widimský, DrSc., Klinika kardiologie, IKEM, Vídeňská 1958/9, 140 21 Praha 4, Česká republika, e-mail: widimsky@seznam.cz


Čerstvé epidemiologické údaje o výskytu plicní embolie a žilní trombózy jsou jen lokální. V západní Francii podle studie EPI‑GETBO STUDY(1) tvoří četnost plicních embolií 60 ze 100 000 obyvatel a žilní trombózy 124 ze 100 000 obyvatel. Tyto údaje převedeny na Českou republiku by ukazovaly na roční výskyt 6 000 akutních plicních embolií a 12 400 žilních trombóz. Přesné epidemiologické studie používající stejnou metodiku ale chybějí. Nicméně veškeré údaje jsou zatíženy tím, že existuje malá „propitvanost“ zemřelých, která dále klesá. Výskyt plicních embolií i žilních trombóz bude ve skutečnosti patrně vyšší. Systematické provádění plicích scanů dokazuje, že 40 % hlubokých žilních trombóz je provázeno menší němou plicní embolií.(2)
Neléčená akutní plicní embolie vykazuje významnou mortalitu (asi 30 %), zatímco rozpoznaná a léčená plicní embolie má mortalitu jen asi 8 %.
Bohužel akutní plicní embolie zůstává nejhůře rozpoznávaným srdečním onemocněním. Klinicko‑patologické studie ukazují v roce 1995 v USA, že plicní embolie nebyla rozpoznána u 70 % nemocných, u nichž pitva prokázala plicní embolii jako hlavní nebo přispívající příčinu úmrtí.(3) Správnost diagnózy klesá obecně s věkem nemocného, snižuje se u nemocných, kteří mají současně broncho­pneumonii; stoupá naopak u nemocných s hlubokou žilní trombózou.
Práce autorů Krále a spol. z pracovní skupiny primáře Bělohlávka koronární jednotky 2. interní kliniky Všeobecné fakultní nemocnice a 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy, uveřejněná v tomto čísle Cor et Vasa, představuje analýzu velkého souboru pacientů s akutní a subakutní plicní embolií získanou pětiletým sběrem údajů.(4) Domnívám se, že jde o jeden z největších souborů akutních plicních embolií, který byl u nás uveřejněn. Výsledky práce se mnou, jako hlavním autorem českých doporučení, autoři konzultovali. České doporučení diagnostiky, léčby a prevence akutní plicní embolie(5) byly uveřejněny dříve než Doporučení ESC o diagnostice a léčbě akutní plicní embolie.(6) Z porovnání obou těchto doporučení vyplývají některé odlišnosti, z nichž hlavní část jsme uveřejnili.(7) Hlavní rozdíl představuje odlišná klasifikace akutní plicní embolie; v českých: masivní, submasivní a malá plicní embolie, v evropských: plicní embolie s vysokým, intermediárním a malým rizikem. Hlavním důvodem autorů evropských doporučení pro odlišnou klasifikaci byla jejich snaha zamezit tomu, že někdy v případě masivní plicní embolie lékaři popisují jako masivní plicní embolii zcela hemodynamicky stabilní stav, u nichž je nález na CT angiografii popsán jako masivní plicní embolie.
Král a spol. však upozorňují na další významný rozdíl. Synkopa je uvedena v českých doporučeních jako známka masivní plicní embolie. Autoři zjistili, že všech devět pacientů, majících v jejich souboru synkopu, přežilo. Sami jsme se opírali o práci autorů Konstantinidise a spol., jejichž údaje jsou v diskusi také uvedeny. Má být samotná synkopa nadále známkou masivní plicní embolie? Patrně ne, pokud není provázena další známkou oběhové nestability.
V práci je také upozornění na další ošidnost kategorie submasivní plicní embolie.
Jaký je význam hodnocení biomarkerů v nepřítomnosti dysfunkce pravé komory u hemodynamicky stabilních nemocných? Jaký prognostický význam má samotná přítomnost zvýšených troponinů nebo natriuretických peptidů? Submasivní plicní embolie je klasifikována jako hemodynamicky stabilní akutní plicní embolie provázená dysfunkcí pravé komory na echokardiografickém vyšetření. Problémem je však i definice dysfunkce pravé komory. Není jednotná a v některých i randomizovaných studiích se popisuje jednoduše jako přítomnost dilatace pravé komory. Brzy se však zjistilo, že dysfunkci pravé komory má z hemo­dynamicky stabilních nemocných dokonce více než 40 % pacientů. Cílem zavedení kombinace dysfunkce pravé komory + zvýšené biomarkery byla snaha riziko submasivní plicní embolie zvýšit a počet takových nemocných snížit. Ale s biomarkery jsou také problémy; nejvíce se používají troponiny. Zvyšují však samy o sobě také riziko mortality stabilních nemocných s akutní plicní embolií?
Nedávná metaanalýza Jimenéze a spol.(8) z letošního roku je skeptická. Výsledky této metaanalýzy naznačují, že troponiny samy o sobě nejsou schopny u pacientů s akutní plicní embolií, která není masivní, rozlišit vysoké a nízké riziko úmrtí. Jiménez a spol.(8) nicméně přiznávají přínos troponinů u pacientů s dysfunkcí pravé komory srdeční na echokardiografii nebo na CT. Většina metaanalýz je však ošidná. Co nám chybí, je především velká, prospektivní, multicentrická studie rozsáhlého souboru akutních plicních embolií, která by pomohla osvětlit uvedené problémy, které práce Krále a spol. tak dobře nastínila.

Literatura

  1. Noboa S, Mottier D, Oger E, on behalf of EPI‑GETBO Study Group. Estimation of a potentially preventable fraction of venous thromboembolism: a community‑based prospective study. J Thromb Haemost 2006;4:2720–2.
  2. Meignan M, Rosso J, Gauthier H, et al. Systematic lung scans reveal a high frequency of silent pulmonary embolism in patients with proximal deep venous thrombosis. Arch Intern Med 2000;160:159–64
  3. Stein PD, Hull RD, Oineo G. Strategy that includes serial noninvasive leg tests for diagnosis of thromboembolic disease in patients with suspected acute pulmonary embolism based on data from PIOPED. Prospective Investigation of pulmonary embolism diagnosis. Arch Intern Med 1995;155:2101–4.
  4. Král A, Bělohlávek J, Dytrych V, et al. Současná léčba pacientů s akutní a subakutní plicní embolií s ohledem na nově publikovaná doporučení dia­gnostiky a léčby tohoto onemocnění. Cor Vasa 2009;51:767–772.
  5. Widimský J, Malý J, Eliáš P, Lang O, Franc P, Roztočil K. Doporučení diagnostiky, léčby a prevence plicní embolie – verze 2007. Doporučení České kardio­logické společnosti. Vnitř Lék 2008;54(Suppl 1):1S25–1S72.
  6. Torbicki A, Perrier A, Konstantinides S, et al. Guidelines of the European Cardiological Society for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism. Eur Heart J 2008;29:2276–315.
  7. Widimský J, Malý J. Komentář k novým Doporučením o diagnostice a léčbě plicní embolie Evropské kardiologické společnosti (EKS) (Torbicki A, et al. 2008) ve světle Doporučení diagnostiky, léčby a prevence plicní embolie České kardiologické společnosti – verze 2007. Vnitř Lék 2008;54: 937–52.
  8. Jiménez D, Uresandi F, Otero R, et al. Troponin‑based risk stratification of patients with acute nonmassive pulmonary embolism. Chest 2009;136: 974–82.