ČASOPIS ČESKÉ KARDIOLOGICKÉ SPOLEČNOSTI

Vývoj časné reperfuze po první příhodě akutní plicní embolie

Celý článek

Původní sdělení | Original research article

(Development of early reperfusion after the first episode of acute pulmonary embolism)

Jana Václavkováa, Jan Mrózekb,c, Vladimír Janovskýa, Pavol Bindasa, Jana Petrovác, Luboš Krausd, Michal Svobodae, Pavel Jansaf
a Interní oddělení, Slezská nemocnice v Opavě, Opava, Česká republika
b Kardiovaskulární oddělení, Fakultní nemocnice Ostrava, Ostrava, Česká republika
c Kardiologické oddělení, Městská nemocnice Ostrava, Ostrava, Česká republika
d Interní ambulance, Nemocnice Nový Jičín, Nový Jičín, Česká republika 
e Institut biostatistiky a analýz, Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Brno, Česká republika 
f Centrum pro plicní hypertenzi, II. interní klinika kardiologie a angiologie, 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze, Praha, Česká republika

Souhrn

Úvod: Faktory ovlivňující časnou reperfuzi po plicní embolii (PE), které mohou mít význam vzhledem k rozvoji chronické tromboembolické nemoci a chronické tromboembolické plicní hypertenze (CTEPH), nejsou jednoznačně známy.
Soubor nemocných a metodika: Celkem 85 nemocných hospitalizovaných pro první příhodu akutní PE bylo vyšetřeno pomocí ventilační a perfuzní scintigrafie před propuštěním z nemocnice. Přítomnost reperfuze byla hodnocena vzhledem ke klinickým, echokardiografickým a laboratorním parametrům. 
Výsledky: Soubor vyšetřených zahrnoval 37 mužů a 48 žen s průměrným věkem 60 let. Vysoce riziková PE byla přítomna u 9,4 %, středně riziková PE u 49,4 %, nízce riziková PE u 41,2 % nemocných. Provokovanou plicní embolii mělo 26 (30,5 %) nemocných. Před dimisí byly reziduální defekty perfuze přítomny u 66 pacientů, u 18 byla perfuze normální. Obě skupiny se statisticky významně nelišily z hlediska klinických, echokardiografických a laboratorních parametrů. 
Závěr: Analýza vyšetřeného souboru neumožnila identifikovat faktory významně spojené s absencí časné reperfuze po PE. To ukazuje na nutnost dalšího pečlivého sledování nemocných po prodělané příhodě PE s cílem detekovat rizikové nemocné z hlediska rozvoje chronické tromboembolické nemoci a CTEPH. 

Abstract

Introduction: Factors influencing the early reperfusion after pulmonary embolism (PE), with possible impact on development of chronic thromboembolic disease and chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH), have not been completely identified yet.
Study population and methods: The total of 85 patients hospitalized with the first episode of acute PE underwent a ventilation–perfusion lung scan before hospital discharge. The reperfusion was evaluated based on clinical, echocardiographic and laboratory parameters. 
Results: The study population consisted of 37 men and 48 women, mean age 60 years. A high-risk PE was present in 9.4% of patients, medium-risk PE in 49.4% and low-risk PE in 41.2% of patients. 26 (30.5%) of patients were diagnosed with provoked pulmonary embolism. Prior to discharge, the residual perfusion defects were detectable in 66 patients, in 18 patients the perfusion was normal. The two groups did not significantly differ in clinical, echocardiographic or laboratory parameters.
Conclusion: The analysis did not identify risk factors significantly associated with the absence of early reperfusion of the PE. This points towards the need of further follow-up of patients after a PE with the aim of identifying the patients with the high risk of developing the chronic thromboembolic disease and CTEPH.

© 2018, ČKS. Published by Elsevier Sp. z o.o. All rights reserved.

Adresa pro korespondenci: MUDr. Jana Václavková, Interní oddělení, Slezská nemocnice v Opavě, Olomoucká 470/86, Předměstí, 746 01 Opava, e-mail: j.vacl@seznam.cz
DOI: 10.1016/j.crvasa.2017.12.014


Tento článek prosím citujte takto: J. Václavková, et al., Development of early reperfusion after the first episode of acute pulmonary embolism, Cor et Vasa 60 (2018) e603–e606, jak vyšel v online verzi Cor et Vasa na https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0010865017301868


Úvod

Faktory, které ovlivňují stupeň reperfuze po plicní embolii (PE), nejsou jednoznačně známy. Mnoho také nevíme o klinickém významu perzistující poruchy perfuze, ale předpokládáme, že se jedná o významný rizikový faktor rozvoje chronické tromboembolické nemoci a chronické tromboembolické plicní hypertenze. Účelem naší prospektivní studie bylo popsat vývoj reperfuze v časné fázi – před ukončením iniciální hospitalizace – u pacientů po první příhodě akutní plicní embolie a v případě perzistujících defektů perfuze identifikovat rizikové faktory.

Soubor nemocných a metodika

Do studie bylo od prosince 2011 do prosince 2013 zařazeno 85 pacientů (průměrný věk 60 let, 37 mužů a 48 žen) se stanovenou diagnózou první příhody akutní plicní embolie na čtyřech pracovištích Moravskoslezského kraje. 
Vstupně byla PE preferenčně diagnostikována pomocí CT angiografie multidetektorovým CT s použitím neionické jodové kontrastní látky.
U mladých žen, u pacientů s anamnézou anafylaxe po podání jodové kontrastní látky nebo při těžkém renálním selhání byla PE vstupně diagnostikována pomocí kombinované ventilačně-perfuzní scintigrafie plic provedené souběžně v pohledu předním, zadním i v obou zadních šikmých pohledech, včetně perfuzní jednofotonové emisní výpočetní tomografie (SPECT).  
Laboratorní vyšetření zahrnovalo rutinní vyšetření krevního obrazu, základní biochemie a dále troponinu, natriuretických peptidů a koncentrace D dimerů. 
V úvodu hospitalizace bylo provedeno transthorakální echokardiografické vyšetření se zaměřením na detekci a kvantifikaci plicní hypertenze. Za hranici normotenze byla považována hodnota maximálního gradientu trysky trikuspidální regurgitace 30 mm Hg. Systolický tlak v plicnici byl odhadován po korekci odhadnutým tlakem v pravé síni.
Plicní embolie byla klinicky klasifikována jako vysoce riziková, středně riziková a nízce riziková v souladu s aktuálními doporučenými postupy. Pacienti byli léčeni systémovou trombolýzou a/nebo antikoagulační terapií podle aktuálních doporučených postupů. Před propuštěním pacienta do ambulantní péče byl proveden ventilačně perfuzní plicní sken s cílem hodnotit stav reperfuze. 
Při statistickém zpracování byly spojité parametry popsány známým N, mediánem (5. a 95. percentilem). Rozdíly byly testovány pomocí Mannova–Whitneyho testu. Kategoriální parametry byly popsány absolutní (relativní) četností. Relativní četnost byla vypočtena pouze ze známých dat. Rozdíly byly testovány pomocí Fisherova exaktního testu.
Projekt byl schválen etickou komisí. Pacienti před zařazením do sledování podepsali schválený informovaný souhlas. 

Výsledky 

Pozitivní rodinnou anamnézu výskytu tromboembolické nemoci mělo 18 (21,2 %) nemocných. Výskyt předchozí hluboké žilní trombózy zaznamenalo 10 (11,8 %) nemocných. Z rizikových faktorů tromboembolické nemoci jsme dále zjistili výskyt thyreopatií u 6 (7,1 %) nemocných, výskyt nedávných malignit u 4 (4,7 %) nemocných, užívání hormonální antikoncepce u 12 (14,1 %) nemocných, výskyt dalších rizikových faktorů tromboembolické choroby jsme zaznamenali pouze u jednotlivců (myeloproliferativní onemocnění u jednoho nemocného, přítomnost kardiostimulátoru u jednoho nemocného). U 50 (58,8 %) nemocných byla potvrzena současná hluboká žilní trombóza. 
Provokovanou plicní embolii mělo 26 (30,5 %) nemocných. Provokujícími faktory byly chirurgické výkony, traumata, gravidita, šestinedělí a hormonální léčba poslední tři měsíce před příhodou.
Vysoce riziková plicní embolie byla přítomna u 8 (9,4 %), středně riziková u 42 (49,4 %), nízce riziková u 35 (41,2 %) nemocných. Systémová trombolýza byla indikována u 14 (16,5 %), antikoagulační léčba byla indikována u 71 (83,5 %) nemocných. Během hospitalizace zemřela jedna nemocná. 
Podrobnosti jsou uvedeny v tabulce 1.
Medián délky hospitalizace činil sedm dní. Před dimisí byly reziduální defekty perfuze přítomny u 66 pacientů, u 18 byla perfuze normální. 
Reziduální defekty perfuze byly častější u nemocných s proximálněji uloženými tromby podle popisu diagnostické CT angiografie, rozdíl nebyl statisticky významný. Obě skupiny se nelišily v základních demografických charakteristikách, stratifikaci rizika, přítomnosti rizikových faktorů a v laboratorních parametrech. Při srovnání echokardiografických parametrů provedených v době diagnózy byl ve skupině s nekompletní reperfuzí naznačen vyšší tlak v plicnici ve srovnání se skupinou s kompletní reperfuzí, rozdíl nebyl statisticky významný. Ani ostatní echokardiografické parametry se v obou skupinách statisticky nelišily. 
Zvolená strategie léčby (reperfuzní léčba nebo antikoagulace) neměla vliv na přítomnost kompletní reperfuze v době propuštění z nemocnice. 
Podrobnosti jsou uvedeny v tabulce 2.

Diskuse

Důsledkem perzistující nekompletní reperfuze po akutní plicní embolii může být klinicky závažná komplikace v podobě chronické tromboembolické nemoci nebo CTEPH [1].
Identifikace nemocných se zvýšeným rizikem rozvoje těchto chronických komplikací je tedy klinicky velmi relevantní. Je rovněž relevantní, zda lze tyto rizikové nemocné identifikovat již po několika dnech od příhody akutní plicní embolie na základě jejich rizikového profilu. 
V naší prospektivní studii byly reziduální defekty perfuze zjištěny u 66 (69 %) nemocných před ukončením iniciální hospitalizace. Byly častější u nemocných s proximálněji uloženými tromby podle popisu diagnostické CT angiografie a u pacientů s vyšším tlakem v plicnici při srovnání vstupních echokardiografických parametrů. Rozdíly však nebyly statisticky významné. Obě skupiny se nelišily v základních demografických charakteristikách, stratifikaci rizika, přítomnosti rizikových faktorů a v laboratorních parametrech. Zvolená strategie léčby neměla vliv na přítomnost kompletní reperfuze v době propuštění z nemocnice.
Problematikou reperfuze po akutní plicní embolii se zabývala řada prací. Nijkeuter a spol. [2] zjistili s použitím perfuzního plicního skenu perzistující defekty perfuze u více než 50 % nemocných jeden rok po stanovení diagnózy. 
V prospektivní práci Sancheze a spol. [3] byly zjištěny perzistující perfuzní defekty u 29 % nemocných vyšetřených pomocí ventilačně perfuzní plicní scintigrafie 12 měsíců po vstupní diagnostice.
Ve studii Cosmi a spol. [4] byly přítomny reziduální tromby devět měsíců po iniciální plicní embolii u 15 % nemocných při použití multidetektorového CT a u 28 % nemocných při sledování pomocí perfuzního plicního skenu.
V práci Meysmana a spol. [5] byly reziduální perfuzní defekty u 52,2 % nemocných vyšetřených perfuzním plicním skenem po šesti měsících adekvátní terapie. 
Rozdíly v prevalenci perzistujících perfuzních defektů mohou být vysvětleny rozdílnou metodikou studií – větší senzitivita v detekci perfuzních defektů při použití plicního SPECT ve srovnání s CT angiografií, odlišná kritéria při zařazování pacientů do studií, rozdílné časové periody v testování pacientů. Recentní data ukazují, že nejintenzivněji dochází k reperfuzi během prvních tří měsíců a signifikantní rezoluce perfuzních defektů po třech měsících adekvátní terapie je již méně pravděpodobná.
V naší studii jsme neprokázali rozdíl v základních demografických charakteristikách. K podobným výsledkům ve svých studiích dospěli Alonzo-Martinez a spol. [6], Exter a spol. [7] a Cosmi a spol. [4] v kohortě pacientů sledovaných multidetektorovým CT. Zatímco Sanchez a spol. [3], Cosmi a spol. [4], Meysman a spol. [5] zjistili, že pacienti s perzistujícími perfuzními defekty byli starší než ti s kompletní reperfuzí. V práci Meysmana a spol. [5] byla častější porucha reperfuze u žen.
Markery pravostranného srdečního zatížení, jako hodnota troponinu, nebyly rizikovými faktory pro perzistující perfuzní defekty, podobně jako v práci Alonzo-Martineze a spol. [6]. V naší práci byly perzistující perfuzní defekty častější ve skupině nemocných s vyšším tlakem v plicnici – rozdíl nebyl statisticky významný.
V naší práci také nebyl častější výskyt perfuzních defektů u nemocných s předchozí hlubokou žilní trombózou, zatímco ve studii Sancheze a spol. [3], Alonzo-Martineze a spol. [6], Extera a spol. [7] a Ende-Verhaara a spol. [8] byl předchozí žilní tromboembolismus nezávislým rizikovým faktorem pro perzistující perfuzní defekty.
V práci některých autorů – Meysmana a spol. [5], Ende-Verhaara a spol. [8] a Kloka a spol. [9] – byly častější perzistující perfuzní defekty ve skupině pacientů s neprovokovanou plicní embolií. V naší práci nebyly rozdíly statisticky významné.
Existuje také evidence, že použití systémové trombolýzy způsobí rychlejší redukci perfuzních defektů a echokardiografických známek pravostranného zatížení jako v práci Klineho a spol. [10]. V naší studii nebyla častější reperfuze ve skupině trombolyzovaných nemocných, důvodem může být větší stupeň obstrukce na vstupu u vysoce rizikové plicní embolie. 
K základním limitům naší práce patří především omezený počet pacientů. Rovněž medián délky hospitalizace sedm dní se může ukazovat jako příliš krátký pro nalezení prediktorů rizika nekompletní reperfuze. 

Závěr

Při srovnání reperfuze v plicní cirkulaci během iniciální hospitalizace pro první příhodu akutní PE s mediánem trvání sedmi dní se nepodařilo identifikovat rizikové faktory, které by ukazovaly významně na riziko absence časné reperfuze. Absence tohoto nástroje ukazuje na nutnost doporučeného sledování nemocných během prvních měsíců po příhodě akutní PE s cílem identifikovat populaci s rizikem chronické poruchy perfuze, která může vést k rozvoji klinicky závažných komplikací v podobě chronické tromboembolické nemoci nebo CTEPH.

Prohlášení autorů o možném střetu zájmů
Žádný střet zájmů.

Financování
Žádné.

Prohlášení o etických aspektech publikace
Autoři prohlašují, že výzkum byl veden v souladu s etickými standardy.

Informovaný souhlas
Pacienti před zařazením do sledování podepsali schválený informovaný souhlas.

Literatura

  1. R. Rokyta, M. Hutyra, P. Jansa, 2014 ESC Guidelines on  the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Summary document prepared by the Czech Society of Cardiology, Cor et Vasa 57 (2015) e275–e296.
  2. M. Nijkeuter, M.M. Hovens, B.L. Davidson, et al., Resolution of thromboemboli in patients with acute pulmonary embolism: a systematic review, Chest 129 (2006) 192–197.
  3. O. Sanchez, D. Helley, S. Couchon, et al., Perfusion defects after pulmonary embolism: risk factors and clinical significance, Journal of Thrombosis and Haemostasis 8 (2010) 1248–1255.
  4. B. Cosmi, J.L. Nijkeuter, M. Valentino, et al., Residual emboli on lung scan or multidetector computed tomography after a first episode of acute pulmonary embolism, Internal and Emergency Medicine 6 (2011) 521–528.
  5. M. Meysman, H. Everaert, W. Vincken, Factors determining altered perfusion after acute pulmonary embolism assessed by quantified single-photon emission computed tomography-perfusion scan, Annals of Thoracic Medicine 12 (2017) 30–35.
  6. J.L. Alonzo-Martinez, F.J. Anniccherico-Sanchez, M.A. Urbieta-Echezarreta, et al., Residual pulmonary thromboemboli after acute pulmonary embolism, European Journal of Internal Medicine 23 (2012) 379–383.
  7. P.L.D. Exter, J. van Es, L.J. Kroft, et al., Thromboembolic resolution assessed by CT pulmonary angiography after treatment for acute pulmonary embolism, Thrombosis and Haemostasis 114 (2015) 26–34.
  8. Y.M. Ende-Verhaar, S.C. Cannegieter, A. Vonk Noordegraaf, et al., Incidence of chronic thromboembolic pulmonary hypertension after acute pulmonary embolism: a contemporary view of the published literature, European Respiratory Journal 49 (2017), pii: 1601792.
  9. F.A. Klok, K.W. van Kraligen, A.P.J. van Dijk, et al., Prospective cardiopulmonary screening program to detect chronic thromboembolic pulmonary hypertension in patients after acute pulmonary embolism, Haematologica 95 (2010) 970–975.
  10. J.A. Kline, M.T. Steuerwald, M.R. Marchick, et al., Prospective evaluation of right ventricular function and functional status 6 months after acute submassive pulmonary embolism, Chest 136 (2009) 1202–1210.