Obrazy v kardiologii

Kombinovaná katetrizační intervence na kmeni levé věnčité tepny a levé vnitřní karotické tepně

Josef Veselka, Daniela Černá, Peter Blaško
Kardiovaskulární centrum pro dospělé - Kardiologické oddělení, Fakultní nemocnice Motol, Praha, Česká republika

78letá nemocná, diabetička s řadou dalších rizikových faktorů aterosklerózy, ischemickou chorobou dolních končetin a chronickou renální insuficiencí, byla přijata pro recidivující synkopy a těžkou anginu pectoris. V anamnéze byl přítomen opakovaný infarkt myokardu, operace na levé karotické tepně před 25 lety (spojka levé podklíčkové tepny a levé karotické tepny při jejím ostiálním uzávěru) a recidivující cévní mozkové příhody v povodí levé karotické tepny. Nemocné nebyla na jiném pracovišti provedena navrhovaná endarterektomie levé karotické tepny (80-90% stenóza podle duplexní sonografie) pro celkově vysoké riziko výkonu.
Při provedeném angiografickém vyšetření jsme zjistili významnou ostiální stenózu kmene levé věnčité tepny (obrázek 1) a potvrdili jsme těsnou stenózu levé vnitřní karotické tepny (obrázek 2). Do kmene levé věnčité tepny jsme implantovali lékový stent Taxus 4,5/8 mm (Boston Scientific Corporation, Natick, USA) (obrázek 3), do karotické tepny cestou levé podklíčkové tepny Wallstent 40/9 mm (Boston Scientific Corporation, Natick, USA) (obrázek 4). Výkon proběhl nekomplikovaně s následným klinickým zlepšením stavu.
Srovnávací studie chirurgické a katetrizační léčby stenóz kmene levé věnčité tepny a především karotických tepen mají svou letitou historii. V případě karotických tepen byly v posledních třech letech publikovány rozporuplné výsledky,(1,2) v problematice optimální léčby stenózy kmene levé věnčité tepny se výsledky velké randomizované studie SYNTAX dozvíme pravděpodobně v příštím roce.(3) Ať už však výsledky randomizovaných studií jsou a budou jakékoliv, je velmi pravděpodobné, že nebudou i nadále schopny postihnout problematiku a rizikovost individuálního pacienta (a už vůbec ne individuálního pracoviště) a s tím spojený optimální výběr terapie. Otázek tak možná neubude, ale naopak přibude. Hledejme tedy i v uvedených indikacích pacienty rizikové více pro katetrizační či naopak chirurgickou léčbu a mějme k dispozici celé terapeutické spektrum. Definitivní odpovědi na naznačené otázky nám toto desetiletí totiž zřejmě ještě nedá.

LITERATURA

1. Yadav JS, Wholey MH, Kuntz RE, et al. Protected carotid-artery stenting versus endarterectomy in high-risk patients. New Engl J Med 2004;351:1493-501.
2. SPACE Collaborative Group. 30 day results from the SPACE trial of stent-protected angioplasty versus carotid endarterectomy in symptomatic patients: a randomised non-inferiority trial. Lancet 2006;368:1239-47.
3. Ong AT, Serruys PW, Mohr FW, et al. The SYNergy between percutaneous coronary intervention with TAXus and cardiac surgery (SYNTAX) study: design, rationale, and run-in phase. Am Heart J 2006;151:1194-204.

Obr. 1 Angiografie levé věnčité tepny s ostiální stenózou kmene
Obr. 2 Angiografie levé karotické tepny s těsnou stenózou vnitřní karotické tepny
Obr. 3 Angiografie levé věnčité tepny po implantaci stentu do ostia kmene
Obr. 4 Angiografie karotické tepny po implantaci stentu